Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда

Клиническая оценка состояния гемодинамики по физикальным данным обычно оказывается принципи­ально верной, хотя и недостаточно детализированной.

Так, при использовании обычный систематизации тяжести нарушений кровообращения при остром ин­фаркте миокарда, предложенной Т. Kiliip, получены точные различия меж группами нездоровых.

При отсут­ствии застойных хрипов в легких и третьего тона ле Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда­тальность составила 8% (I класс).

У нездоровых, относя­щихся ко II классу, отмечаются застойные хрипы менее чем над 50% поверхности легких либо выслуши­вается 3-ий тон; летальность увеличивается до 30%.

При хрипах, определяемых более чем над 50% поверх­ности легких, что нередко сопровождается картиной оте­ка легких (III класс), летальность достигнула 44%, а у нездоровых Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда, отнесенных к IV классу (кардиогенный шок), она была 80—100% [Kiliip Т., Kimball J., 1967].

А.П. Голиков и соавт. (1985) выделяют группы нездоровых с умеренными и выраженными признаками сердечной дефицитности.

К первой группе отнесены нездоровые, имевшие тахи­кардию выше 90 в 1 мин, одышку (число дыханий до 24 в 1 мин), маленькое количество мокроватых хрипов в задненижних отделах Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда легких, рентгенологическую картину венозного застоя в легких без признаков ин­терстициального отека; у этих нездоровых отмечалось увеличение давления «заклинивания» легочных ка­пилляров (см. ниже) до 20 мм рт. ст.

Аспектом выра­женной сердечной дефицитности было сочетание тахикардии, одышки, мокроватых хрипов, определяемых более чем над 50% поверхности легких, рентгенологи­ческой картины Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда интерстициального либо альвеолярного отека легких (давление «заклинивания» легочных ка­пилляров превышало 20 мм рт. ст.).

Выраженная застойная левожелудочковая недо­статочность проявляется акроцианозом, тахипноэ, та­хикардией, протодиастолическим ритмом галопа, за­стойными хрипами в легких; о декомпенсации по боль­шому кругу кровообращения свидетельствуют боли в правом подреберье, повышение печени, набухание Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда шейных вен, а потом и возникновение периферических оте­ков.

Но при наличии тахикардии без других при­знаков сердечной дефицитности могут появиться догадки как о исходных симптомах декомпен­сации, так и о гипердинамическом варианте гемодина­мики; определенные трудности представляет обнару­жение интерстициального отека легких, потому все большее значение придается инструментальным мето­дам Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда оценки сократительной функции миокарда и центральной гемодинамики.

Это в особенности принципиально для ранешней оценки корректности проводимой терапии, под­бора адекватных доз препаратов.

Простым способом оценки состояния малого круга кровообращения является рентгенография орга­нов грудной клеточки, позволяющая найти призна­ки интерстициального и альвеолярного отека легких.

Но, как проявили Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда инвазивные исследования мало­го круга кровообращения, рентгенологические данные не всегда соответствуют настоящему состоянию гемоди­намики.

Эхокардиография (при высочайшей информатив­ности этого способа) только с относительной точностью позволяет оценивать насосную функцию левого желу­дочка, а у значимой части нездоровых (преимущест­венно у пенсионеров с выраженной эмфиземой легких) способности ее внедрения Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда ограничены.

Может быть применение допплерокардиографии для оценки сердечного выброса в области корня аорты, да и этот способ не лишен ограничений и погрешностей.

Отлично понятно, что при кардиогенном шоке из­мерение кровяного давления обыденным методом не отражает настоящих его цифр.

Более ясно это проявляется у самых томных нездоровых, когда тоны Короткова Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда слышны только в течение 1-го мгновения и нереально выделить систолическое и диастолическое кровяное давление.

Прямое определение артери­ального давления осуществляется введением катетера в бедренную, лучевую либо плечевую артерию, при этом по мере надобности он может быть продвинут в аорту и дальше — в левый желудочек.

Вместе с измерением сис­толического Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда и диастолического кровяного давления возмож­но определение конечного систолического и конечного диастолического давления в левом желудочке, индекса dp/dt («напряжение — время») и других характеристик. Сразу можно проводить анализ газового соста­ва крови.

Но прямое определение кровяного давления и других характеристик гемодинамики и работы сердца при помощи катетеризации больших артерий Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда не отыскало широкого внедрения, так как оказалось вероятным получение огромного объема инфы методом зондирования правых отделов сердца и, в особен­ности, легочной артерии.

В текущее время катетериза­ция аортального русла осуществляется при внутрикоро-нарном тромболизисе, чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике, определении показаний для срочного хирургического вмешательства.

Обширное применение зондирования легочной ар­терии Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда стало вероятным с внедрением в клиническую практику «плавающего» катетера Swan — Ganz [Swan H. et al., 1970].

На кончике катетера есть раздувающийся баллончик, что делает функцию зондирования ле­гочной артерии более неопасной и в то же время зна­чительно ее упрощает, потому что раздутый баллончик присваивает катетеру плавучесть, благодаря которой он Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда увлекается током крови в легочную артерию.

Катетер оснащен устройствами, позволяющими вместе с из­мерениями давления определять способом термодилюции минутный объем сердца, брать кровь из правых ка­мер сердца, коронарного синуса и других отделов, вво­дить фармацевтические препараты.

Кровеное давление в правом предсердии определяется величиной венозного притока Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда и уровнем диастоличес­кого давления в правом желудочке.

Последнее может повышаться при левожелудочковой дефицитности кровообращения, также при легочной гипертензии хоть какого происхождения либо при поражении самого пра­вого желудочка.

По уровню давления в правом предсер­дии (центральное венозное давление) нельзя судить с уверенностью о многофункциональном состоянии левого же­лудочка Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда, потому что почти все находится в зависимости от состояния венозно­го, капиллярного и артериального русла малого круга кровообращения и самого правого желудочка (напри­мер, при инфаркте последнего).

Все перечисленные причины оказывают влияние и на уровень систолического, и в основном диастолического давления в правом желудочке.

Основная информация о состоянии левого желудочка и Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда центральной гемодинамики может быть получена при определении диастолического и «заклинивающего» давле­ния в легочной артерии.

Для определения «заклиниваю­щего» давления в капиллярах малого круга кровообра­щения катетер Swan — Ganz вводят (со спавшимся бал­лончиком) в разветвление легочной артерии.

Когда его предстоящее продвижение становится неосуществимым, вновь раздувают баллончик, при Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда всем этом он обтурирует арте­риальный сосуд.

Измеряемое таким макаром капиллярное давление в малом круге кровообращения соответствует давлению в левых камерах сердца — давлению наполне­ния левого желудочка.

При обыденных критериях, в норме и патологии характеристики диастолического и «заклинивающе­го» давления очень близки и позволяют судить о функци­ональном состоянии левого Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда желудочка. Но при возни­кновении препятствия в каком-либо участке малого круга кровообращения (тромбоэмболия) диастолическое давле­ние в легочной артерии может существенно повыситься и закончить правильно отражать состояние гемодинамики в левых отделах сердца.

В таковой ситуации достоверным, хо­тя и поболее на техническом уровне сложным, остается только определе­ние «заклинивающего Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда» давления в легочных капиллярах.

Типы гемодинамики у нездоровых с инфарктом миокарда [Попов В.Г. и др., 1989]

«Заклинивающее» давление составляет в норме 8—12 мм рт. ст.

Оно обычно на 2—6 мм рт. ст. превы­шает среднее диастолическое давление в левом желу­дочке.

Для нарушения сократительной функции левого желудочка типично увеличение «заклинивающего» давления Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда до 20—25 мм рт. ст.; более высочайшие числа — около 30 мм рт. ст. и выше молвят о томном пораже­нии миокарда левого желудочка и обычно сопровожда­ются клиническими признаками отека легких.

Зависимо от давления заполнения левого же­лудочка и сердечного выброса могут быть выделены 5 вариантов центральной гемодинамики у нездоровых острым инфарктом Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда миокарда [Грацианский Н.А. и др., 1979; Гватуа Н.А. и др., 1979]:

— с нормальными давлением заполнения левого желудочка и сердечным выбросом (эукинетический);

— с высочайшим давлением заполнения левого желу­дочка и сниженным сердечным выбросом (гипокинети­ческий);

— с завышенным давлением заполнения левого желудочка и обычным сердечным выбросом (за­стойный);

— с низким Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда давлением заполнения левого желу­дочка и сердечным выбросом (гиповолемический);

— с обычным давлением заполнения левого желудочка и завышенным сердечным выбросом (ги­пердинамический).

Прогностически более благоприятны эукине­тический и гипердинамический (гиперкинетический) варианты.

Вероятные варианты показаны в табл. 5.

Главные характеристики центральной гемодинамики при разных ее вариантах приведены в табл. 6.

Более Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда показательным гемодинамическим при­знаком тяжести состояния хворого является сердеч­ный индекс.

Так, по данным J. Forrester и соавт. (1976), при сердечном индексе 2,7 л/мин-м2 леталь­ность составила 2,2%, при 2,3 л/мин-м2 — 10,1%,при 1,9 л/мин-м2 — 22,4%, при 1,6 л/мин-м2 (нездоровые с за­стойной левожелудочковой дефицитностью и при­знаками периферической гипоперфузии Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда) — 55,5%.

По данным Н. Swan, К. Chatterjee (1975), при одном и том же давлении заполнения левого желудочка леталь­ность в 2-ух группах нездоровых с разным индексом ударной работы сердца равнялась 58 и 12%.

Главные характеристики центральной гемодинамики у нездоровых с острым инфарктом миокарда

[по R. Pasternak etal., 1988]

Таблица 6

Вариант гемодинамики Среднее давление в Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда легочной артерии, мм рт. ст. Среднее давление «заклинивания», мм рт. ст. Сердечный индекс, л/мин-м
Эукинетический Гипердинамический Гиповолемический Левожелудочковая дефицитность: умеренная томная (отек легких) Кардиогенный шок <15 <15 <15 >22 >25 >22 <12 2,7-3
<12 >3
<9 <2,7
>18—<22 <2,5
>22 <1,8
>18 <1,8

Как и хоть какое инвазивное исследование, катетери­зация правых отделов сердца и легочной артерии небез­опасна.

Пункция подключичного сосуда может ослож­ниться мощным кровотечением в Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда окружающие ткани, гемо- и пневмотораксом.

Нахождение катетера в пра­вом желудочке и пробы продвинуть его в легочную артерию могут сопровождаться разными наруше­ниями сердечного ритма, фибрилляцией желудочков, сообщалось о разрывах легочной артерии [Swan H., Ganz W., 1975].

Следует подразумевать, что опасность травмы и аритмий возрастает из-за вероятного Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда разрыва баллончика.

При оставлении катетера на сут­ки и поболее увеличивается возможность тромбофлебита, тромбоэмболии в системе легочной артерии.

Каково соотношение характеристик центральной ге­модинамики и медицинской симптоматики?

Синдром малого выброса (томная артериальная гипотензия, кардиогенный шок) проявляется, обычно, при сердечном индексе 2 л/мин-м2 и ниже.

Застойные хри­пы и Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда отек легких обычно появляются при «заклиниваю­щем» давлении выше 20 мм рт. ст.

Но приблизительно у 25% нездоровых с теми же цифрами сердечного индекса и у 15% нездоровых с завышенным «заклинивающим» дав­лением в легочной артерии клинические симптомы от­сутствуют; меж тем эти нездоровые нуждаются в соот­ветствующем лечении.

Корректировка гемодинамики у та­ких Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда «бессимптомных» нездоровых должна содействовать минимизации очага некроза и повреждения миокарда.

По данным С. Rackley и соавт. (1986), посреди боль­ных инфарктом миокарда без клинических симптомов сердечной дефицитности около 50% имели понижен­ный сердечный выброс и 75% — завышенное давление заполнения левого желудочка.

Прогноз у этих нездоровых был ужаснее, чем при отсутствии нарушений центральной Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда гемодинамики.

Катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии должна проводиться при том условии, что по­лученные результаты могут значительно воздействовать на докторскую стратегию. Диагностическое значение катете­ризации миниатюризируется с улучшением ультразвуковой диагностики таких осложнений инфаркта миокарда, как дефицитность митрального клапана и перфора­ция межжелудочковой перегородки.

Главным Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда показателем для инвазивной оценки центральной гемодинамики и ее мониторирования яв­ляются необходимость дифференцировать настоящий и гиповолемический шок, также контроль эффектив­ности терапии кардиогенного шока и отека легких.

Инвазивное исследование возможно окажется целесооб­разным для выявления гипердинамического варианта гемодинамики и контроля терапии β-адреноблокаторами.

Показаниями к мониторированию центральной гемодинамики являются также инфаркт Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда миокарда правого желудочка, острая папиллярная митральная дефицитность и разрыв межжелудочковой перего­родки.

У нездоровых с широким трансмуральным ин­фарктом миокарда без клинических симптомов недо­статочности кровообращения мониторирование цен­тральной гемодинамики позволяет выявить 1-ые признаки декомпенсации и вовремя поменять исцеление.

По воззрению М.Я. Руды (1975), мониторирова­ние центральной гемодинамики Оценка центральной гемодинамики при инфаркте миокарда нужно у 10— 20% нездоровых, госпитализированных с диагнозом ос­трого инфаркта миокарда.


ocenite-rol-partii-alash-v-nacionalno-osvoboditelnom-dvizhenii-kazahstana.html
ocenite-vash-uroven-udovletvoryonnosti-zhiznyu-po-desyatiballnoj-shkale-gde-1-sovershenno-ne-udovletvoryon-svoej-zhiznyu-a-10-polnostyu-udovletvoryon.html
ocenivaemi-obrazci-i-ih-harakteristiki.html